30个城市试点医保支付按病种付费,激励医院关注成本

国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局日前发布关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知,确定北京、天津、上海等30个城市作为DRG付费国家试点城市。

30个城市试点医保支付按病种付费,激励医院关注成本

30个城市试点医保支付按病种付费。 新华社 资料图

6月5日,国家医保局官方微信发布消息,国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局日前发布关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知,确定北京、天津、上海等30个城市作为DRG付费国家试点城市。

通知提到,将以探索建立按疾病诊断相关分组付费体系为突破口,实行按病种付费为主的多元复合支付方式。多位专家对澎湃新闻(www.thepaper.cn)表示,按病种付费可以有效提高医疗机构诊疗效率,合理利用医保资金。

从事后医保报销到预付制,医院会更关注成本

所谓的DRG(Diagnosis Related Groups),中文全称是“按疾病诊断相关分组”,即按照病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度分成一定数目的疾病组,并以组为单位制定医药费用标准进行支付。

“DRG会根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素,把病人分入诊断相关组。”国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员、医疗保障制度研究室副主任顾雪非对澎湃新闻解释,支付制度改革的机理,是通过不同支付方式所产生的直接或者间接激励,改变供方和需方行为。

目前我国的医保支付方式是“按项目付费”,为何要进行从按项目付费向按疾病诊断相关分组付费的改革?

顾雪非解释,按项目付费,是最基本的支付方式,医疗质量高,但容易导致过度医疗。而且目前的按项目付费是“后付制”,也就是医院先提供服务,事后医保“报销”,医保基金超支风险大。但是按床日、按病种(也就是DRG)、按人头、总额预算都是“预付制”,医疗机构事先知道床日、病种的支付标准,就会主动去关注成本问题。

“以前在手术中可能使用吻合器进行缝合,但是今后控制成本,可能会变成医生手动缝合。”顾雪非举例说,以阑尾炎为例,这一个病从入院检查、手术、用药、护理制定一个标准费用。如果有患者得了这个病,医保就按照这个标准向医院支付相应费用。

事实上,DRG付费改革制度早已在我国部分城市公立医院启动。

2017年,云南省印发《关于推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见》。按照该《实施意见》要求,2017年起全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各州市实行按病种收费和付费的病种不少于100个,省本级、昆明市、玉溪市、曲靖市、保山市、丽江市、楚雄州、大理州开展按疾病诊断相关分组付费试点。

澎湃新闻发现,在最新的这30个试点城市之外,2017年6月2日,国家卫计委在广东深圳召开按疾病诊断相关分组收付费改革试点启动会,深圳和新疆的克拉玛依、福建的三明被列为三个试点城市,其中深圳将8家公立医院确定为DRG收付费改革的试点医疗机构。

预付制相对科学,但不能解决所有问题

对于接下来的试点工作,顾雪非认为,首先一个疾病分类的标准要先制定出来,对疾病进行科学编码,再根据诊断编码、操作编码等进行分组。

而四部委发布的通知也明确了具体要求,各试点城市要按照国家制定的DRG分组技术规范的要求,在核心DRG(A-DRG)的基础上,根据当地实际,制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准,实现医保支付使用的DRG分组框架全国基本统一。

“我们现在的改革,光这一个(支付方式)恐怕是不行。DRG这个支付方式改革核心的理论,其实就是我们希望通过这种经济的激励机制的这种变化,让医生的行为发生改变。”顾雪非告诉澎湃新闻,对于DRG改革,不能单一看待,在进行支付方式改革的同时,需要正视医生的劳务价值,即医生薪酬问题。

在顾雪非看来,通过支付方式的改革,可以让医院控制成本,但还需要细化到医生的薪酬绩效改革上来。“医院有节余,能不能合法地分配到医生头上,这是打问号的。”顾雪非表示,预付制相对科学,但也不要迷信能解决所有问题。

改革是一项综合的系统工程,此次四部委联合发布的通知就特别提到了“提高医保基金使用效率”。通知要求,各试点地区医保、财政、卫生健康、中医药管理部门以保障参保人员权益为出发点,完善政策,规范医疗服务行为,提高医保基金使用效率。

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